Form A - Registration for Development of an OSHSM

نموذج أ – التسجيل لتطوير نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHSM) – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 1 من 2
نموذج أ
المعلومات العامة
اسم الجهة:
نوع الأنشطة التجارية:
اسم القطاع:
 بناء وتشييد  التعليم
 الغذاء  تجاري
 الصناعة  السياحة والثقافة
 النفايات  النقل
 الصحة  الطاقة
عدد العمال:
الموارد الحالية لسلامة العمل: مدير/مدير عام: مستشار/مشرف/
تقني/آخر:
جهة الاتصال في الإمارة:
العنوان:
الإحداثيات:
المنطقة: _______________
الطول الشمالي: _______________
الطول الشرقي: _______________
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بوكس البريد:
الشخص المفوض للاتصال:
الشخص المفوض للاتصال
المنصب/العنوان:
التفاصيل الاتصال بالشخص المفوض:
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بوكس البريد:
المكاتب/المواقع/المشاريع التي تعمل تحت هذه الجهة
رخصة العمل:
العنوان: الإحداثيات:
المنطقة الطول الشمالي الطول الشرقي
خريطة الموقع:  خريطة الموقع للإدارة الرئيسية والفرعيات مرفقة.
جدول تطوير وتطبيق نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHMS)
التاريخ المستهدف لإكمال تطوير نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHMS): ___ ___ (اليوم) ___ ___ (الشهر) ___ ___ ___ ___ (السنة)
نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OHSMS)
 يتمتع بـ نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OHSMS) مُعتمَد ومؤهل وفقاً لـ OHSAS 18001.
 يتمتع بـ نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OHSMS) مُستند إلى OHSAS 18001 ولكن غير مُعتمَد من طرف جهة خارجية.
 يتمتع بـ نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OHSMS) ولكن غير مُعتمَد من طرف جهة خارجية.
 لا يتمتع بـ نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (OHSMS).

القواعد - نماذج
نموذج أ - التسجيل لتطوير نظام إدارة السلامة والصحة المهنية - الإصدار 4.0 - 15 يوليو 2024 الصفحة 2 من 2
نموذج أ
الإقرار
أقر بأن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
أدرك أنني إذا استخدمت خدمات مستشارين لتطوير و/أو تطبيق نظام إدارة السلامة والصحة المهنية، فأنهم يجب أن يكونوا مسجلين لتنفيذ هذه العمل في الفئة المناسبة وفقًا لاحتياجات ADPHC.
التوقيع المُفوض
الشخص المُخول للتواصل:
الختم الرسمي :
التاريخ :
(اليوم/الشهر/السنة)
الاستخدام الرسمي
الرمز التصنيفي المُعين: _____________________________________________________________
رقم التسجيل المُعين: ____________________________________________________________
الموعد النهائي لإنجاز تطوير نظام إدارة السلامة والصحة المهنية: ___ ___ (اليوم) ___ ___ (الشهر) ___ ___ ___ ___ (السنة)
ملاحظة: يجب أن يبدأ تنفيذ نظام إدارة السلامة والصحة المهنية للجهة خلال 30 يومًا من استلام الموافقة من المكتب المعني SRA.
ملاحظة: يجب أن يبدأ متطلبات تقارير الحوادث من تاريخ التعيين / الإبلاغ.
ملاحظة: يجب أن يبدأ متطلبات تقارير أداء السلامة والصحة المهنية في الربع التالي للربع الذي تم فيه الموافقة.
ملاحظة: يجب إجراء تدقيق خارجي من طرف طرف ثالث سنويًا خلال (12) اثنا عشر شهرًا من تاريخ الموافقة.
الختم الرسمي للجهة المختصة Entered into Database by:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____
المراجعة من قبل:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____