Form A1 - Identification of Entity Main Activity

الأنظمة والإجراءات - إصدار SF - النماذج
نموذج أ1 – تحديد النشاط الرئيسي للجهة - الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 1 من 3
نموذج أ1
المعلومات العامة
اسم الجهة:
عدد العاملين:
مكاتب الجهة / فروعها في إمارة أبوظبي:
 أبوظبي عدد مكاتب الجهة / فروعها:
 العين
 المنطقة الغربية
المواقع الأخرى / المشاريع
التي تُدار تحت هذه الجهة:
معلومات مكتب الجهة الرئيسي داخل إمارة أبوظبي:
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بريد إلكتروني:
الشخص المفوض بتقديم المعلومات:
الاسم:
المنصب:
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بريد إلكتروني:
أنشطة الجهة
رقم ترخيص التجارة
(مرفق نسخة)
النشاط/الأنشطة المحددة في ترخيص التجارة:
عنوان النشاط إشارة إلى إن النشاط مُباشر (نعم/لا)
النشاط/الأنشطة الأساسية للجهة
الترخيصات الأخرى الصادرة للجهة (مرفق نسخ)
1………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………

نموذج أ1 – تحديد النشاط الرئيسي للجهة - الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 2 من 3
نموذج أ1
أشار إلى القطاع الذي ترتبط نشاطاتك به:
 الطاقة  النقل  السياحة
 البناء  الصناعة  الغذاء
 الصحة  النفايات  التجارية
 التعليم  آخر (اذكر):
ملاحظات / معلومات إضافية
الإقرار
أقر بأن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
التوقيع الشخص المفوض
المقدّم للمعلومات:
الختم الرسمي:
التاريخ:
(اليوم/الشهر/السنة) ______/______/______
الاستخدام الرسمي
الجزء أ – لملء البيانات من قبل إدارة الترخيص
الاجتماع مع / زيارة الموقع للجهة:
 غير مطلوب
 تم: __ __ (اليوم) __ __ (الشهر) __ __ __ __ (السنة)
القطاع أو القطاعات التي تقع نشاطات الجهة ضمنها
 الطاقة  النقل  السياحة
 البناء  الصناعة  الغذاء
 الصحة  النفايات  التجارية
 التعليم  آخر (اذكر):
النشاط الرئيسي للجهة / الأنشطة التي تخضع لنموذج ADOSH-SF:
القرار:
 تعيين الجهة ضمن قطاعها الخاص.
 يجب تعيين الجهة من قبل (اسم إدارة الترخيص / القطاع) _______________، وذلك لأن:
___________________________________________________________________________________________
 إرسال الجهة إلى إدارة الصحة والسلامة المهنية لاتخاذ قرار بشأن تعيين إدارة الترخيص، وذلك لأن:
___________________________________________________________________________________________
تاريخ إعلام الجهة بقرار إدارة الترخيص: __ __ (اليوم) __ __ (الشهر) __ __ __ __ (السنة)

نموذج أ1 – تحديد النشاط الرئيسي للجهة - الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 3 من 3
نموذج أ1
الختم الرسمي للجهة المعنية و
التوقيع المفوض مدخل في قاعدة البيانات من قِبل:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____
المراجعة من قِبل:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____
الجزء ب – لملءه من قبل ADPHC
التاريخ الذي تمت فيه استلام نموذج أ1:
(اليوم/الشهر/السنة) _____/_____/_____
تاريخ الاجتماع:
(اليوم/الشهر/السنة) _____/_____/_____
القطاعات المشاركة في الاجتماع
 الطاقة  النقل  السياحة
 البناء  الصناعة  الغذاء
 الصحة  النفايات  التجارية
 التعليم  آخر (اذكر):
القرار:
 الجهة يجب أن تُرشَّح من قبل (اسم جهة التقييم / القطاع) _______________:
السبب:____________________________________________________________________________________
_______
التاريخ (اليوم/الشهر/السنة):
الختم الرسمي للمركز و التوقيع المفوض