Form E5 - OSH Implementation Costs in Government Entities

نموذج إيه دي أو ش إس إف
نموذج إيه5 – تكاليف تطبيق نظام إدارة السلامة والصحة المهنية في الجهات الحكومية – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 1 من 2
نموذج إيه5
المعلومات العامة
اسم الجهة: التصنيف
الكود:
نوع الأنشطة التجارية:
العنوان:
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بوكس البريد:
الشخص المفوض:
المنصب/اللقب:
التفاصيل الاتصال بالشخص المفوض:
رقم الهاتف: البريد الإلكتروني:
رقم الفاكس: بوكس البريد:
الميزانية السنوية المخصصة لتطبيق نظام إدارة السلامة والصحة المهنية (درهم إماراتي): السنة:
تفاصيل الإنفاق الفعلي (خلال نفس السنة)
1. تكاليف إدارة السلامة والصحة المهنية (درهم إماراتي)
الإنسان:
تكاليف العاملين في السلامة والصحة المهنية مباشرة
(الرواتب للعاملين في السلامة والصحة المهنية بالدوام الكامل، والدوام الجزئي، والمستشار الداخلي في السلامة والصحة المهنية وتكاليف المالية المرتبطة)
تكاليف العاملين في السلامة والصحة المهنية غير مباشرة
(الساعات العاملة المفقودة للعاملين غير في السلامة والصحة المهنية الذين قضوا وقتًا في إدارة قضايا السلامة والصحة المهنية من خلال الرقابة والتفتيش والتحقيق الداخلي وغيرها)
التدريب:
تكاليف التدريب في السلامة والصحة المهنية مباشرة
(التدريب الداخلي والخارجي في السلامة والصحة المهنية)
تكاليف التدريب في السلامة والصحة المهنية غير مباشرة
(الساعات العاملة المفقودة أثناء التدريب الداخلي والخارجي في السلامة والصحة المهنية)
الفعاليات/الحملات:
تكاليف الفعاليات/الحملات الوعي في السلامة والصحة المهنية مباشرة
(تكاليف الفعاليات الخاصة/الحملات الخاصة بالسلامة والصحة المهنية)
تكاليف الفعاليات/الحملات الوعي في السلامة والصحة المهنية غير مباشرة
(الساعات العاملة المفقودة أثناء الفعاليات الخاصة/الحملات الخاصة بالسلامة والصحة المهنية)
الاستشارات/التحقيقات:
تكاليف الاستشارات في السلامة والصحة المهنية
(تكاليف خدمات الاستشارات لتحليل الفجوات، تقييم المخاطر، تطوير النظام وغيرها)
التحقيق من طرف طرف ثالث
(تكاليف التحقيقات السنوية من طرف طرف ثالث)
الجهاز:
تكاليف الشراء المبدئية للجهاز في السلامة والصحة المهنية
(شراء المعدات الخاصة بالسلامة والصحة المهنية مثل: مطفئات الحريق، مجموعات الإسعافات الأولية وغيرها، وتكاليف شراء أو ترقية أنظمة السلامة مثل أنظمة الإنذار)
تكاليف الصيانة للجهاز في السلامة والصحة المهنية
(صيانة المعدات الخاصة بالسلامة والصحة المهنية)
تكاليف أخرى مرتبطة/متعلقة بإدارة السلامة والصحة المهنية:

نموذج إ5 – تكاليف تنفيذ السلامة والصحة المهنية في الجهات الحكومية – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 2 من 2
نموذج إ5
2. تكاليف الحوادث المتعلقة بالسلامة والصحة المهنية (درهم إماراتي)
الأصول:
تكاليف الإصلاح والصيانة
(العقارات، المعدات، البنية التحتية، المركبات، إلخ)
تكاليف الاستبدال
(العقارات، المعدات، البنية التحتية، المواد، المركبات، إلخ)
استعادة/إنتاجية:
تكاليف استعادة مكان الحادث/المنطقة المتعلقة بالسلامة والصحة المهنية
(تكاليف التنظيف، التنسيق لجعل المنطقة آمنة)
خسارة الإنتاجية
(بناءً على متوسط الراتب الشهري حسب الدرجة، وعدد الساعات العمالية المفقودة شهريًا، وعدد الساعات العمالية الشهرية)
قانونية:
تكاليف قانونية
(المحامين، التحقيقات القضائية، إلخ) طلبات تعويض
الإصابات:
تكاليف الإصابات
(العلاج، المستشفى، النقل، التأمين، إلخ)
تكاليف أخرى
(التي تتعلق أو مرتبطة بالحادث)
إجمالي الإنفاق لتنفيذ السلامة والصحة المهنية:
تكاليف إدارة السلامة والصحة المهنية (درهم إماراتي)
تكاليف الحوادث المتعلقة بالسلامة والصحة المهنية (درهم إماراتي)
الإجمالي الكلي (درهم إماراتي)
الملاحظات (يرجى إضافة أي ملاحظة إضافية إذا لزم الأمر)
الإقرار
أقر بأن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
التوقيع من الشخص المفوض
الختم الرسمي:
التاريخ:
(اليوم/الشهر/السنة) _____/_____/_____