Form G - Serious Incident Notification

نموذج ج – إشعار بحادثة خطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 page 1 of 3
نموذج ج
إلى: التاريخ:
(اليوم/الشهر/السنة)
يجب تقديم هذا النموذج إلى الجهة التنظيمية المعنية أ) في حالة الوفاة خلال 24 ساعة من الحادث، و ب) في حالة الحوادث الخطيرة الأخرى خلال أقصى 3 أيام عمل من تاريخ الحادث.
1. معلومات الجهة التقاريرية: رقم الحادث (للاستخدام الرسمي من قبل الجهة التنظيمية)
اسم الجهة:
القطاع: الكود التصنيفي:
رقم التسجيل:
عنوان الجهة:
الشخص المفوض للتواصل: البريد الإلكتروني:
رقم الهاتف: رقم الجوال:
2. التقرير نيابة عن مقاول غير مُسمى
(مستأجر أو يعمل لصالح الجهة ولكن غير مُسمى حاليًا لدى أي جهة تنظيمية مختصة/وليس ضمن أي قطاع حالياً)
☐ نعم ☐ لا
اسم المقاول:
نوع العمل:
العنوان:
3. معلومات الحادث
اليوم/الشهر/السنة الوقت (24 ساعة):
نوع الحادث: ☐ وفاة
☐ حادث خطير ☐ إصابة خطيرة ☐ إصابة مهنية خطيرة
آلية11جدول أ آلية 11جدول ب
آلية 11جدول
ج
آخر
النتائج الناتجة عن هذا الحادث
حالة يوم عمل محدود حالة علاج طبي حالات الإسعاف الأولي المعدات / الممتلكات
الخسائر
وصف الحادث: (مرفق صفحات إضافية إن لزم)
موقع الحادث على الموقع:
عنوان مكان العمل:
المنطقة التي وقعت فيها الحادث: ☐ أبوظبي ☐ العين ☐ المنطقة الغربية
التقارير المطبقة: ☐ الشرطة ☐ الطبية ☐ أخرى (اذكر)
مرفق: ☐ نعم ☐ لا ☐ نعم ☐ لا ☐ نعم ☐ لا
4. نوع الإصابة بناءً على تقدير الفورية لخطورتها:
يجب الإبلاغ عن درجة الخطورة الفعلية ونتائجها الناتجة عن الإصابة المُبلغ عنها بناءً على التشخيص من قبل مختص في الرعاية الصحية ودعمه بรายงาน طبي في تقرير التحقيق في الحادث إلى الجهة التنظيمية (نموذج ج1) وكذلك في تقرير أداء الجهة إلى الجهة التنظيمية (نموذج إ/إ2).
☐ إصابة تؤدي إلى عدم قدرة الشخص المتأثر على أداء أي عمل منتظمة أو أنشطة عمل محدودة في يوم عمل أو نوبات عمل لاحقة مخطط لها
☐ علاج طبي فوري للشخص المصاب (بصفة دخول مستشفى)
☐ علاج طبي للشخص المصاب خلال 48 ساعة من التعرض لمواد
العلاج الطبي الفوري للشخص المصاب في حالة:
☐ كسر (غير شامل الأصابع أو الأقدام) ☐ صدمة كهربائية أو حروق كهربائية
☐ فقدان جزء أو عضو جسم كامل بما في ذلك ☐ حروق خطيرة بسبب العوامل الحرارية والكيميائية
القطع الجزئي لأي جزء من الجسم ☐ فقدان الوعي و/أو الحاجة إلى الإنعاش
☐ احتجاز جزء من الجسم في الآلات / المعدات / المنشآت ☐ إصابة خطيرة في الرأس
☐ إصابة خطيرة في العمود الفقري ☐ إصابة خطيرة في العين بما في ذلك فقدان الرؤية (مؤقتة أو دائمة)
☐ انزلاق المفاصل
☐ فقدان وظيفة جسمية وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفقاً للشخص المصاب وفق

نموذج ج – إشعار بحادثة خطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 page 2 من 3
نموذج ج
☐ التعرض لمادة خطرة؛ ☐ إصابة خطيرة
☐ فصل الجلد عن أي أنسجة تحته (مثل
الحروق أو فقدان الجلد)؛ ☐ أخرى
5. درجة خطورة الإصابة عند وقوع الحادث
يجب الإبلاغ عن درجة خطورة الإصابة الفعلية ونتائجها بناءً على التشخيص من قبل مختص في الرعاية الصحية ودعمه بรายงาน طبي في تقرير تحقيق الحادث إلى هيئة الصحة (نموذج ج1) وكذلك في تقرير أداء الجهة إلى الهيئة المختصة (نموذج إ/إ2).
☐ الوفاة
☐ الإعاقة الدائمة الكاملة
☐ الإعاقة الدائمة الجزئية
☐ إصابة تؤدي إلى فقدان أيام العمل
☐ إصابة مهنية تؤدي إلى فقدان أيام العمل
6. تفاصيل الشخص المصاب (في حال الإصابات):
في حالة وجود أكثر من شخص مصاب في الحادث، قم بملء المعلومات لكل شخص باستخدام نماذج منفصلة
الاسم: الوظيفة:
العلاقة بالجهة: ☐ موظف في الجهة ☐ موظف في المقاول ☐ شخص آخر (مثل الزائر،)
الجنسية: تاريخ الميلاد:
رقم الجواز: مدة الخدمة: __ سنة __ شهر
رقم الهاتف: الجنس: ☐ ذكر ☐ أنثى
7. الإجراءات المتخذة فور وقوع الحادث:
(إرفاق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
الرقم الإجراءات المسؤولية الحالة
1.
2.
3.
الإقرار من قبل الجهة التقارير:
أقر بأن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
التوقيع المفوض
الشخص المرتبط:
الختم الرسمي:
التاريخ:
(اليوم / الشهر / السنة)
الاستخدام الرسمي من قبل هيئة الصحة
يتطلب التقارير إلى ADPHC:  نعم   لا يتطلب تحقيق هيئة الصحة / متابعة  نعم  لا
الملاحظات:
ختم الجهة المختصة تم إدخاله في قاعدة البيانات بواسطة:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم / الشهر / السنة)
المراجعة من قبل:
الاسم:

قواعد ADOSH-SF – النماذج
نموذج ج – إشعار بحادثة جسيمة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 3 من 3
نموذج ج
التوقيع: