Form G1 - Serious Incident Investigation

نموذج ج1 – تقرير الحادثة الخطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 page 1 of 6
نموذج ج1
يجب إتمام التحقيق المناسب وفقاً للآلية 11.0
يجب إتمامه وتقديمه إلى مكتب التحقيق (SRA) في أقرب وقت ممكن
أقصى 30 يوماً ميلادية من تاريخ الحادثة – للجميع الحوادث الخطيرة المبلغ عنها إلى مكتب التحقيق (SRA) عبر النموذج ج
المبلغ عن: تاريخ التقرير:
(اليوم/الشهر/السنة)
الجزء أ – معلومات الحادثة (كما تم الإبلاغ عنها في النموذج ج)
1. معلومات الجهة المبلغ عنها: رقم الحادث (للإستخدام الرسمي من قبل مكتب التحقيق)
اسم الجهة:
القطاع: كود التصنيف:
رقم التسجيل:
عنوان الجهة:
الشخص المرخص للاتصال
الاسم: عنوان البريد الإلكتروني:
رقم الهاتف: رقم الجوال:
2. الإبلاغ نيابة عن مقاول غير مُسمى (مستأجر من الجهة أو يعمل لديها ولكن
غير مُسمى حالياً مع أي مكتب تحقيق مُعني/وليس ضمن أي قطاع حالياً): ☐ نعم ☐ لا
اسم المقاول:
نوع العمل:
عنوان:
3. معلومات الحادثة:
تاريخ الحادثة:
(اليوم/الشهر/السنة) الوقت (بتوقيت 24 ساعة):
نوع الحادثة:
إصابات خارقة عن المعتاد
☐ وفاة ☐ إعاقة دائمة كاملة ☐ إعاقة دائمة جزئية ☐ إصابة تؤدي إلى فقدان أيام العمل ☐ إصابة مهنية تؤدي إلى فقدان أيام العمل ☐ حادثة خطيرة خطرة
4. تفاصيل الحادثة:
وصف موجز للظروف
الرئيسية التي تؤدي إلى الحادثة:
(إرفاق صفحات إضافية إذا لزم الأمر)
موقع الحادثة على الموقع:
عنوان مكان العمل
المنطقة التي وقعت فيها الحادثة: ☐ أبوظبي ☐ العين ☐ المنطقة الغربية
التقارير المطبقة: ☐ الشرطة ☐ طبية ☐ تقرير تحقيق وصور ☐ أخرى (اذكر)
مرفق: ☐ نعم ☐ لا ☐ نعم ☐ لا ☐ نعم ☐ لا
5. تفاصيل الشخص المصاب (في حالة الإصابات):
في حالة وجود أكثر من شخص مصاب، قم بإكمال المعلومات لكل شخص باستخدام نماذج منفصلة
الاسم: المهنة:
العلاقة بالجهة: ☐ موظف في الجهة ☐ موظف في المقاول ☐ شخص آخر (مثلاً: زائر،)

نموذج ج1 – تحقيق الحادثة الخطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 2 من 6
نموذج ج1
الجنسية: تاريخ الميلاد:
رقم الجواز: مدة الخدمة: ____ سنة __ شهر
رقم الهاتف: الجنس: ☐ ذكر ☐ أنثى
الجزء ب – ملخص تحقيق الحادثة
1. تفاصيل أسباب الحادثة: يجب أن تدعمها تقرير تحقيق الحادثة
السبب المباشر
(السلوك غير الآمن)
☐ إهمال تأمين الموقع ☐ تشغيل المعدات دون إذن
☐ إهمال إصدار تحذير ☐ صيانة المعدات أثناء التشغيل
☐ إزالة / تعطيل أجهزة السلامة ☐ استخدام معدات / أدوات معيبة
☐ إهمال استخدام معدات الحماية الشخصية بشكل صحيح ☐ استخدام المعدات بشكل غير صحيح
☐ تشغيل بسرعة غير مناسبة ☐ استخدام غير صحيح في النقل / التحميل / الترتيب
☐ نقص الوعي / المعرفة ☐ وضع غير مناسب للعمل
☐ نقص الانتباه / التركيز ☐ اللعب المغامر (اللعبة المزيفة ذات التأثيرات الضارة)
☐ الانتهاك / اتخاذ قصص قصيرة ☐ أخرين __________________________
السبب المباشر
(الظروف غير الآمنة)
☐ غياب الحواجز أو الحواجز غير كافية ☐ معدات الحماية غير كافية أو غير مناسبة
☐ نظام تحذير غير كافٍ أو إشعار غير كافٍ ☐ إضاءة غير كافية أو زائدة
☐ تهوية غير كافية ☐ ازدحام / تقييد الحركة / الوصول السيء
☐ خطر الحريق والانفجارات ☐ نقص تنظيم المكان، الفوضى
☐ التعرض لدرجات حرارة مرتفعة أو منخفضة ☐ التعرض لضوضاء زائدة
☐ غازات / غبار / بخار / دخان خطرة ☐ التعرض للإشعاع
☐ أدوات / معدات / مواد معيبة ☐ فشل المعدات
☐ أخرين ____________________________
العوامل الجذرية
(العوامل الشخصية)
☐ القدرة الجسدية
(أي نقص في الحس، الحجم غير الكافي أو القوة أو الإعاقة الجسدية)
☐ الحالة الجسدية
(الإصابات السابقة / الأمراض، الإرهاق، انخفاض نسبة السكر في الدم أو
التأثيرات الناتجة عن الأدوية)
☐ الحالة العقلية
(الحكم غير الجيد، الفشل في الذاكرة، الحالة غير الجيدة، الخوف أو
الاضطرابات العاطفية)
☐ مستوى المهارة
(نقص المهارة المطلوبة، عدم وجود تدريب على المهارة أو
عدم ممارستها بانتظام)
☐ السلوك
(الوقت المذكور، تجنب الراحة، الإشراف غير المناسب، عدم وجود إجراءات تأديبية كافية أو
العنف غير المناسب)
☐ التوتر العقلي
(الإحباط، الارتباك / التوجيهات المتضاربة، الحمل العاطفي الزائد،
الأنشطة غير المعنوية الشديدة أو متطلبات التركيز / الحكم)
☐ خطأ بشري ☐ أخرين _______________________________
العوامل الجذرية
(العوامل النظامية)
☐ تدريب غير كافٍ / نقل المعرفة غير كافٍ ☐ إشراف قيادة غير كافٍ
☐ إجراءات العمل غير كافية / مفقودة (SoP) ☐ تحقيق الحادثة غير كافٍ / التحليل غير كافٍ
☐ شراء المواد / إجراءات التعامل مع المواد غير كافية ☐ هندسة / تصميم / التحكم غير كافية
☐ أدوات / معدات غير كافية ☐ الصيانة غير كافية
☐ تقييم المخاطر / إدارة المخاطر غير كافية ☐ التواصل غير كافٍ
☐ إدارة المقاولين غير كافية ☐ فحوصات مخطط لها غير كافية
☐ إدارة التغيير غير كافية ☐ خطة الاستجابة للطوارئ غير كافية
☐ أخرين ___________________________

نموذج ج1 – تحقيق الحادثة الخطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 3 من 6
نموذج ج1
2. تفاصيل الإصابة:
يجب أن يدعم هذا المقطع التشخيص من قبل مختص في الرعاية الصحية و/أو تقرير طبي
نوع الإصابة / المرض:
☐ اكثار / تورم ☐ انفصال – إصابات تصادمية ☐ لدغة / عقرب
☐ حروق ☐ صدمة ☐ ضغط / إصابات داخلية
☐ قطع / شقوق / جرح مفتوح ☐ فقدان السمع / العمى ☐ انزلاق
☐ صدمة كهربائية ☐ جسم غريب تحت الجلد ☐ كسر
☐ جسم غريب في العين ☐ مرض عدوى ☐ قرحة بطنية
☐ مرض حراري ☐ مرض مهني / مرض
☐ اضطراب العضلات والعظام – مزمن / RSI
☐ إصابة العصب / العمود الفقري ☐ نفسية (توتر) ☐ تسمم / تأثير سام – تناول
☐ تسمم / تأثير سام – استنشاق ☐ تمزق / تمزق عضلي ☐ مرض تنفسي
☐ تهيج الجلد / مرض جلدي ☐ آخر ________________ ☐ آخر _____________
آلية الإصابة / المرض:
☐ لدغة / عقرب ☐ عوامل بيولوجية ☐ انهيار أو انهيار مفاجئ
☐ مواد كيميائية / مواد / إشعاع ☐ غرق / غوص ☐ غبار / بخار / غاز
☐ معدات / أضرار الممتلكات ☐ درجات حرارة مرتفعة / حريق ☐ كهرباء
☐ سقوط من ارتفاع ☐ ضرب من جسم متحرك / ضغط / مركبة ☐ إجهاد جسدي
☐ عنف مهني ☐ إصابة نافذة (خزعة، جرح نافذ)
☐ حركة تكرارية ☐ سقوط / توازن / سقوط ☐ صوت / ضغط
☐ ضرب من جسم ساقط ☐ آلية غير محددة:
مصدر الإصابة / المرض:
☐ حيوان / إنسان ☐ مساحة مغلقة ☐ ظروف بيئية
☐ آلات ثابتة / مصنع ☐ وكيل عدوى ☐ مواد أو مواد كيميائية
☐ آلات متحركة / معدات ☐ معدات غير مُمَدَّد / أدوات / أجهزة
☐ معدات مُمَدَّد / أدوات / أجهزة ☐ نقل طريق / مركبات ☐ منصات أو سلم
☐ أدوات حادة / مشرط / إبر / إلخ ☐ حفر أو حفرة ☐ آخر
موقع الجسد:
☐ رأس / عنق ☐ عمود فقري عنقي ☐ أذن ☐ عين
☐ وجه (باستثناء العين) ☐ جبهة ☐ فم
☐ عنق ☐ أنف ☐ فروة الرأس / رأس
☐ جسم ☐ بطن ☐ ظهر ☐ جنسية
☐ الحوض ☐ العمود الفقري ☐ الصدر
☐ الذراع العلوية
☐ عظمة العنق (عظام الرقبة) ☐ المرفق ☐ أصابع (غير الإبهام)
☐ الذراع العلوية ☐ اليد ☐ الكتف
☐ الإبهام ☐ الذراع العلوية ☐ المعصم
☐ الساق السفلية
☐ الكاحل ☐ مؤخرة الجذع ☐ قدم
☐ الحوض / الجذع ☐ الركبة ☐ الساق السفلية
☐ الفخذ ☐ أصابع القدم
☐ أعضاء داخلية
☐ الأوعية الدموية ☐ الدماغ ☐ القلب
☐ الأمعاء ☐ الكلى ☐ الكبد
☐ الرئتين ☐ الطحال ☐ المعدة
☐ عام ☐ حراري ☐ مرض مهني ☐ آخر:

نموذج ج1 – تقرير التحقيق في الحادث الجسيم – نسخة 4.0 – 15 يوليو 2024 صفحة 4 من 6
نموذج ج1
3. المعلومات الإضافية:
(معلومات إضافية لإنجاز التحقيق وفقًا para الفقرة 5.4 من آلية ADOSH-SF 11.0 – لتشمل المعلومات التي لم تغطيها نموذج ج1 بالفعل.)
الحد الأقصى لعدد الكلمات 200 كلمة، وستُقدَّم المعلومات الإضافية على شكل تقرير تحقيق.
4. الإجراءات المتخذة فورًا بعد الحادث:
(إرفاق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
رقم الإجراءات المسؤول التاريخ المُستهدف:
1.
2.
3.
5. أسباب الحادث الأساسية:
(الرجوع إلى القسم 1. إرفاق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
1.
2.
3.
6. الإجراءات التصحيحية لمنع تكرار الحادث:
(إرفاق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
رقم الإجراءات الشخص المسؤول التاريخ المُستهدف
1.
2.
3.
7. تكلفة الحادث:
(تقدير تقريبي / تقدير أفضل)
رقم البند / المنطقة المبلغ (درهم)
1. ☐ تكلفة الإصابة (العلاج، المستشفى، النقل، التأمين، إلخ.)
2. ☐ تكلفة القانون (طلبات تعويض، التحقيقات القضائية، إلخ. – القانون الاتحادي رقم 8)
3. ☐ تكلفة الإنتاجية (التعطيلات التجارية، التأخيرات، خسائر الإنتاج يوميًا، المواد، الأجور، إلخ.)
4. ☐ تكلفة الأصول (العقارات، الآلات، المعدات، المباني، السيارات، إلخ. – الإصلاح والصيانة)
5. ☐ تكلفة الأصول (العقارات، الآلات، المعدات، المباني، المواد، السيارات، إلخ. – الاستبدال)
6. ☐ إجراءات التحفيز (الغرامات الصادرة عن الجهة)

القواعد - نماذج
نموذج ج1 – تحقيق الحادثة الخطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 5 من 6
نموذج ج1
7. ☐ تكلفة إصلاح مكان الحادثة / المنطقة (الترتيبات لجعلها آمنة، التنظيف، إلخ)
8. ☐ تكلفة أخرى ذات صلة / مرتبطة بالحادثة
9. الإجمالي التكلفة
8. تقييم المخاطر:
(مع مراعاة / تنفيذ الإجراءات التصحيحية والسيطرة بعد الحادثة): يرجى الرجوع إلى دليل ADOSH-SF التقني حول
عملية إدارة المخاطر
الاحتمال: ☐ نادر ☐ ممكن ☐ من المرجح ☐ متكرر ☐ متكرر بشكل متكرر
شدة العواقب: ☐ غير مهم ☐ طفيف ☐ متوسط ☐ كبير ☐ كارثي
مستوى المخاطر المتبقية: ☐ منخفض ☐ متوسط عالي ☐ شديد
9. إعلان من الشخص المصاب (إذا تطبيق / ممكن)
أعلن أن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
اسم الشخص المصاب
أو
الممثل:
التوقيع من الشخص المصاب
أو
الممثل:
التاريخ :
(اليوم / الشهر / السنة)
إعلان من الجهة التقارير:
☐ أعلنت أن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
☐ تقرير تحقيق كامل مرفق – وفقاً للآلية 11.0 – إشعار الحادثة، التحقيق والتقارير
☐ تم تضمين الأدلة ذات الصلة / المرفقة بالรายงาน (على سبيل المثال: نسخ من الإجراءات ذات الصلة، تراخيص العمل، الصور، الرسومات، بيانات السلامة والصحة المهنية، نسخة تقرير الشرطة، نسخة تقرير طبي، مقابلات، إلخ)
☐ أعلنت أن الإجراءات التصحيحية المذكورة في هذا النموذج و/أو التقرير المرفق سيتم تنفيذها بشكل كامل في الوقت المناسب
حالة تحقيق الحادثة: ☐ مغلق – مكتمل ☐ تقرير مرفق
التوقيع من الرئيس / المدير العام:
(المدير العلوي)
الختم الرسمي:
التاريخ : (اليوم / الشهر / السنة)

القواعد:
- ترجمة دقيقة — لا تلخص، لا تشرح، ولا تضيف تعليقات.
- حافظ على جميع الأرقام، التواريخ، الإشارة إلى المواد/المادة، والمبالغ المالية كما هي دون تغيير.
- استخدم المصطلحات القانونية العربية الموحدة في دولة الإمارات العربية المتحدة.
- أخرج فقط الترجمة العربية، دون أي شيء آخر — لا مقدمة، لا ملاحظات، لا علامات تنصيص.

النص الإنجليزي:
ADOSH-SF – النماذج
نموذج ج1 – تحقيق الحادثة الخطيرة – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 6 من 6
نموذج ج1
استخدام رسمي من قبل سرا
يتطلب الإبلاغ إلى أديفهك  نعم  لا يتطلب سرا
التحقيق / المتابعة  نعم  لا
ملاحظات:
الختم الرسمي للجهة ذات العلاقة تم إدخاله في قاعدة البيانات بواسطة:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة)
المراجعة من قبل:
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة)
ملاحظة: لن يتم إفصاح المعلومات الشخصية لأطراف أخرى دون موافقة الجهة المختصة إلا إذا كان ذلك مطلوبًا بموجب القانون