Form G2 - Non Serious Incident Investigation Report

نموذج ج2 – تقرير استقصاء الحادث غير الجسيم – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 1 من 5
نموذج ج2
يجب إتمام الاستقصاء المناسب وفقاً للآلية 11.0
يجب أن يتم استقصاء جميع الحوادث غير الجسيمة التي لا تتطلب إبلاغ هيئة السلامة والصحة المهنية وتسجيل نتائجها باستخدام هذا النموذج (ج2)
الجزء أ – معلومات الحادث
1. معلومات الجهة التقارير
اسم الجهة:
القطاع: التصنيف
الكود:
رقم التسجيل:
عنوان الجهة:
الشخص المرخص للتواصل
الاسم:
البريد الإلكتروني:
العنوان:
رقم الهاتف: رقم الجوال:
2. حادث يتعلق بشركة غير مُسمى
(مستأجرة من الجهة أو تعمل لصالحها ولكنها غير مُسمى حالياً مع أي هيئة مختصة/وغير ضمن أي قطاع حالياً):
☒ نعم ☐ لا
اسم الشركة:
نوع العمل:
العنوان:
3. معلومات الحادث:
تاريخ الحادث
(اليوم/الشهر/السنة) الوقت (بتوقيت 24 ساعة):
نوع الحادث:
☒ حالة العمل المحدود
☒ حالة العلاج الطبي
☒ إصابة بعلاج أولي
☒ تلف المعدات / الخسائر المادية
☒ حالة قريبة من الحادث
4. تفاصيل الحادث:
وصف موجز للظروف الرئيسية
التي أدت إلى الحادث:
(مرفق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
موقع الحادث على الموقع:
عنوان مكان العمل:
تقرير طبي: (إذا تطبيق)

نموذج ج2 – تقرير استقصاء الحادث غير الجسيم – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 2 من 5
نموذج ج2
5. تفاصيل الشخص المصاب (في حالة الإصابات):
في حالة حادث يشمل أكثر من شخص مصاب، قم بملء المعلومات لكل شخص باستخدام نماذج منفصلة
الاسم: الوظيفة:
العلاقة بالمؤسسة: ☐ موظف في المؤسسة ☐ مقاول
الموظف
☐ شخص آخر (مثلاً:
الزائر,)
الجنسية: تاريخ الميلاد:
رقم الجواز: مدة الخدمة: ____ سنوات __ أشهر
رقم هاتف التواصل: الجنس: ☐ ذكر ☐ أنثى
الجزء ب – خلاصة استقصاء الحادث
1. تفاصيل أسباب الحادث:
يجب أن يدعم هذا بالรายงาน الاستقصائي للحادث
السبب المباشر
(السلوك غير الآمن)
☐ إهمال تأمين الموقع ☐ تشغيل المعدات دون إذن
☐ إهمال التنبيه ☐ صيانة المعدات أثناء التشغيل
☐ إزالة / تعطيل أجهزة السلامة ☐ استخدام معدات / أدوات معيبة
☐ إهمال استخدام معدات الحماية الشخصية بشكل صحيح ☐ استخدام المعدات بشكل غير صحيح
☐ تشغيل في سرعة غير مناسبة ☐ رفع / نقل / وضع غير مناسب
☐ نقص الوعي / المعرفة ☐ وضع غير مناسب للوظيفة
☐ نقص الانتباه / التركيز ☐ اللعب المغامر (اللعبة المزيفة ذات التأثيرات الضارة)
☐ انتهاك / اتخاذ قصص قصيرة ☐ آخرون _______________________________
السبب المباشر
(الظروف غير الآمنة)
☐ حواجز أو حواجز غير كافية أو محدودة ☐ معدات حماية غير كافية أو غير مناسبة
☐ نظام تنبيه أو إشعار غير كافٍ ☐ إضاءة غير كافية أو زائدة
☐ تهوية غير كافية ☐ ازدحام / تقييد الحركة / سوء الوصول
☐ خطر الحريق والانفجارات ☐ سوء تنظيم المكان، الفوضى
☐ التعرض لدرجات حرارة مرتفعة أو منخفضة ☐ التعرض لضوضاء زائدة
☐ غازات / غبار / بخار / دخان خطرة ☐ التعرض للإشعاع
☐ أدوات / معدات / مواد معيبة ☐ فشل المعدات
☐ آخرون ____________________________
الأسباب الجذرية
(العوامل الشخصية)
☐ القدرة الجسدية
(أي نقص حسّي، حجم أو قوة غير كافية أو إعاقة جسدية)
☐ الحالة الجسدية
(الإصابة أو المرض السابق، الإرهاق، مستوى سكر الدم أو التأثيرات الناتجة عن الأدوية)
☐ الحالة العقلية
(الحكم غير الجيد، فشل الذاكرة، الحالة غير الجيدة، الخوف أو الاضطراب العاطفي)
☐ مستوى المهارة
(نقص المهارة المطلوبة، عدم وجود تدريب على المهارة أو عدم تكرار الأداء)
☐ السلوك
(الوقت المحدود، تجنب الراحة، الرقابة غير المناسبة، عدم وجود عملية إشراف مناسبة أو العدوان غير المناسب)
☐ التوتر العقلي
(الإحباط، الارتباك / التوجيهات المتضاربة، التحميل العاطفي الزائد، الأنشطة غير المجدية الشديدة أو متطلبات التركيز / الحكم)
☐ الخطأ البشري ☐ آخرون _____________________________

نموذج ج2 – تقرير تحقيق الحادث غير الجسيم – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 3 من 5
نموذج ج2
العوامل الجذرية
(العوامل النظامية)
☐ تدريب غير كافٍ / نقل المعرفة ☐ رقابة القيادة غير كافية
☐ إجراءات العمل غير كافية / مفقودة (SoP) ☐ تحقيق الحادث غير كافٍ / التحليل غير كافٍ
☐ شراء المواد / إجراءات التعامل مع المواد غير كافية ☐ تصميم / الهندسة / التحكم غير كافٍ
☐ أدوات / معدات غير كافية ☐ الصيانة غير كافية
☐ تقييم المخاطر / إدارة المخاطر غير كافية ☐ التواصل غير كافٍ
☐ إدارة المقاولين غير كافية ☐ التفتيش المخطط غير كافٍ
☐ إدارة التغيير غير كافية ☐ خطة الاستجابة للطوارئ غير كافية
☐ غير محددة _______________
2. تفاصيل الإصابة:
يجب دعمها بتشخيص من مختص في الرعاية الصحية و/أو تقرير طبي
نوع الإصابة / المرض:
☐ احمرار / تورم ☐ قطع / إصابات تأثيرة ☐ لدغة / عقرب
☐ حروق ☐ ارتجاج ☐ ضغط / إصابات داخلية
☐ قطع / شقوق / جرح مفتوح ☐ فقدان السمع / العمى ☐ انزلاق
☐ صدمة كهربائية ☐ جسم غريب تحت الجلد ☐ كسر
☐ جسم غريب في العين ☐ مرض عدوى ☐ قرحة بطنية
☐ مرض مرتبط بالحرارة ☐ مرض مهني / مرض مهني ☐ اضطراب العضلات والعظام - مزمن / RSI
☐ إصابة العصب / العمود الفقري ☐ نفسية (التوتر) ☐ التسمم / التأثير السام - تناول
☐ التسمم / التأثير السام – التنفس ☐ تمزق / تمزق عضلي ☐ مرض تنفسي
☐ تهيج الجلد / مرض جلدي ☐ آخر _______________ ☐ آخر _______________
آلية الإصابة / المرض:
☐ لدغة / عقرب ☐ عوامل بيولوجية ☐ انهيار أو انهيار المباني
☐ المواد الكيميائية / المواد / الإشعاع ☐ غرق / غمر ☐ الغبار / الأبخرة / الغازات
☐ إتلاف المعدات / الممتلكات ☐ درجات حرارة عالية / حريق ☐ الكهرباء
☐ سقوط من ارتفاع ☐ ضرب من جسم متحرك / ضغط / مركبة ☐ التعامل اليدوي
☐ التوتر النفسي ☐ عنف مهني ☐ إصابة ناتجة عن اختراق (خزعة، جرح إبرة)
☐ حركة تكرارية ☐ سقوط / توازن / سقوط ☐ صوت / ضغط
☐ ضرب من جسم ساقط ☐ آخر غير محدد
آلية:______________________
الجهة / مصدر الإصابة / المرض:
☐ حيوان / إنسان ☐ مساحة مغلقة ☐ الظروف البيئية
☐ آلات ثابتة / المصنع ☐ وكيل عدوى ☐ مواد أو مواد كيميائية
☐ آلات قابلة للحركة / المعدات ☐ معدات غير مُمكّنة / أدوات / أجهزة
☐ معدات مُمكّنة / أدوات / أجهزة ☐ الطريق / النقل / المركبات ☐ منصات أو سلم
☐ أدوات حادة / مشرط / إبرة / إلخ ☐ حفرة أو حفرة ☐ آخر ______________
المكان الجسدي:
☐ الرأس / الرقبة ☐ العمود الفقري (الرقبة) ☐ الأذن
☐ العين ☐ الوجه (باستثناء العين) ☐ الجبهة ☐ الفم
☐ الرقبة ☐ الأنف ☐ الجمجمة / الجمجمة
☐ الجذع ☐ البطن ☐ الظهر ☐ التناسلية
☐ الحوض ☐ العمود الفقري ☐ الصدر
☐ الذراع العلوي ☐ عظمة العنق (العظام) ☐ المرفق
☐ الأصابع (باستثناء الإبهام) ☐ الذراع العلوية ☐ اليد
☐ الإبهام ☐ الذراع العلوية ☐ المعصم

نموذج G2 – تقرير استقصاء الحادث غير الجسيم – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 4 من 5
نموذج G2
☐ الأطراف السفلية
☐ الكاحل ☐ الورك ☐ القدم
☐ الحوض / الحوض ☐ الركبة ☐ الساق السفلية
☐ الفخذ ☐ الأصابع
☐ الأعضاء الداخلية
☐ الأوعية الدموية ☐ الدماغ ☐ القلب
☐ الأمعاء ☐ الكلى ☐ الكبد
☐ الرئتين ☐ الطحال ☐ المعدة
☐ عام ☐ مرتبط بالحرارة ☐ مرض مهني ☐ آخر: ______________
3. الإجراءات المتخذة فور وقوع الحادث:
(مرفق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
رقم. الإجراءات: المسؤولية
التاريخ
المكتمل:
(اليوم/الشهر/السنة)
1.
2.
3.
4. أسباب الحادث الأساسية:
(الرجوع إلى الفقرة 1. مرفق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
1.
2.
3.
5. الإجراءات التصحيحية لمنع تكرار الحادث:
(مرفق صفحات إضافية إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر)
رقم. الإجراءات: الشخص المسؤول: الهدف
التاريخ (اليوم/الشهر/السنة)
1.
2.
3.
6. تكلفة الحادث:
(تقدير / أفضل تقدير)
رقم. البند / المنطقة المبلغ (درهم)
1. ☐ تكلفة الإصابة (العلاج، المستشفى، النقل، التأمين، إلخ.)
2. ☐ تكلفة قانونية (طلبات تعويض، التحقيقات القضائية، إلخ. – القانون الاتحادي رقم 8)
3. ☐ تكلفة الإنتاجية (التعطيلات التجارية، التأخيرات، فقدان الإنتاج يوميًا، المواد، الأجور، إلخ.)
4. ☐ تكلفة الأصول (الملكية، الآلات، المعدات، المباني، المركبات، إلخ. – الإصلاح والصيانة)
5. ☐ تكلفة الأصول (الملكية، الآلات، المعدات، المباني، المواد، المركبات، إلخ. – الاستبدال)
6. ☐ تكلفة الإجراءات التأديبية (الغرامات الصادرة عن الجهات، إلخ.)
7. ☐ تكلفة إصلاح الموقع / المنطقة (الترتيبات لجعله آمنًا، التنظيف، إلخ.)
8. ☐ تكلفة أخرى مرتبطة بالحادث
9. الكلفة الإجمالية

نموذج ج2 – تقرير تحقيق الحادث غير الجسيم – الإصدار 4.0 – 15 يوليو 2024 الصفحة 5 من 5
نموذج ج2
7. تقييم المخاطر
(الاعتبار / تنفيذ الإجراءات التصحيحية والإجراءات بعد الحادث) المرجع إلى إرشادات ADOSH-SF التقنية حول عملية إدارة المخاطر
الاحتمال: ☐ نادر ☐ ممكن ☐ وارد ☐ متكرر ☐ متكرر بشكل متزايد
درجة خطورة
النتيجة: ☐ غير ملحوظ ☐ طفيف ☐ متوسط ☐ كبير ☐ كارثي
مستوى المخاطر المتبقية: ☐ منخفض ☐ متوسط ☐ مرتفع ☐ شديد
8. إعلان الضحية (إن وُجد)
أعلن أن جميع المعلومات المقدمة في هذا المستند صحيحة وصحيحة وشاملة.
اسم الضحية
أو الممثل:
التوقيع الضحية
أو الممثل:
التاريخ: (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____
9. المراجعات والموافقة:
☐ تقرير تحقيق كامل مرفق – وفقاً للآلية 11.0 – إشعار الحادث، وتحقيقه، وتقديمه.
☐ تم إدراج الأدلة ذات الصلة / المرفقة بالรายงาน (على سبيل المثال: نسخ من الإجراءات ذات الصلة، تراخيص العمل، الصور، الرسومات، بيانات SDS، نسخة تقرير الشرطة، نسخة تقرير طبي، مقابلات، إلخ.)
☐ سيتم تنفيذ الإجراءات التصحيحية المذكورة في هذا النموذج و/أو التقرير المرفق بشكل كامل في الوقت المناسب
حالة تحقيق الحادث: ☐ مغلق – مكتمل ☐ تقرير مرفق
التوقيع القائد فريق التحقيق التوقيع مدير إدارة السلامة والصحة المهنية أو المكافئ
التاريخ (اليوم/الشهر/السنة) _____ / _____ / _____ التوقيع مدير إدارة السلامة والصحة المهنية أو المكافئ
التاريخ (اليوم/الشهر/السنة) _____ / ن / _____